HISTÓRIA CLÍNICA

Mulher de 79 anos com vômitos e dor abdominal há dois dias e sinais de choque e irritação peritoneal. Exames laboratoriais demonstravam severa instabilidade circulatória (lactato: 120mg/dl), além de grave lesão renal grave (creatinina: 2,64 mg/dl e uréia: 121mg/dl), leucocitose com desvio importante e PCR elevado.

A tomografia computadorizada (TC)
abdominal foi solicitada para avaliação.

Figura 1: TC no corte axial
demonstra líquido na cavidade abdominal (seta cinza claro), aerobilia (seta
branca reta), pneumoperitônio (seta branca curva) e distensão gástrica (seta
cinza escuro).

Figura 2: TC no corte axial
demonstra cálculo (3,0 cm de diâmetro) na terceira porção do duodeno (seta
branca) – Síndrome de Bouveret.

Figura 3: TC no corte coronal demonstra líquido na cavidade abdominal (seta branca curva), distensão gástrica (seta cinza claro) e cálculo na terceira porção do duodeno (seta branca reta) – Síndrome de Bouveret.

EPIDEMIOLOGIA

• A síndrome Bouveret é uma entidade
  rara, variante do íleo biliar, na qual a litíase se aloja no duodeno – 2-3% dos
  casos – ou piloro, causando uma obstrução, ocorrendo, também, aerobilia^1,2,3.
• O cálculo biliar é geralmente único
  e maior do que 2 centímetros⁴.
• Desde a primeira descrição de León
  Bouveret, em 1896, menos de 200 casos foram descritos na literatura em todo o
  mundo³.
•  

SINTOMATOLOGIA

• O quadro clínico é inespecífico, mas
  muitas vezes inclui náuseas, vômitos e dor epigástrica¹.
• Os estudos de laboratório podem
  indicar um padrão obstrutivo com aumento da bilirrubina e os valores de
  fosfatase alcalina elevados¹

DIAGNÓSTICO

• A radiografia abdominal é raramente
  diagnóstica para a síndrome Bouveret¹.
• No entanto, em cerca de 30-35% dos
  pacientes com íleo biliar, o diagnóstico pode ser sugerido pela apresentação
  clínica e da tríade Rigler¹:

   

  • Obstrução intestinal.
  • Pneumobilia.
  • Cálculo biliar ectópico.
• Radiografias abdominais
  subseqüentes podem ser úteis para demonstrar a migração do cálculo biliar¹.
• Achados da ultrassonografia (USG)
  podem sugerir o diagnóstico, mas muitas vezes são confusos¹.

   

  • Embora o cálculo biliar seja suficientemente
    grande para ser visível, pode ser difícil localizá-lo na topografia duodenal ao
    invés da vesícula biliar contraída¹.
  • Apesar do USG ser a modalidade de
    imagem de maior utilidade para a avaliação inicial do sistema biliar, a TC é
    superior¹.
• A identificação da pneumobilia,
  além do estômago dilatado são facilmente identificados pela TC¹.

   

  • A fístula pode ser vista no exame
    com contraste oral ou quando se apresenta com ar – um sinal secundário que pode
    ser útil é a identificação de material de contraste oral dentro da vesícula
    biliar¹.
  • O cálculo é geralmente visto no
    duodeno, mas é isoatenuante a bile e a lama biliar em 15-25% dos casos – nestas
    situações, mais uma vez, o material de contraste oral, aumenta a sensibilidade
    da TC por ficar em torno do cálculo¹.

•    A colangiopancreatoressonância é reservada para pacientes com cálculos isoatenuantes que não conseguem tolerar material de contraste oral para a TC^1,4.

TRATAMENTO

•     Dada à frequência de comorbidades e a idade habitualmente avançada dos pacientes, a maioria dos autores recomenda a utilização do tratamento mais conservador possível².
•     O procedimento endoscópico – CPRE – é o preferido⁵.
•   No entanto, este procedimento é raramente bem-sucedido, muitas vezes devido ao tamanho do cálculo.

REFERÊNCIAS

• Brennan GB, Rosenberg RD, Arora S. Bouveret Syndrome. RadioGraphics, 2004, 2004 Jul-Aug;24(4):1171-5.
• Mengual-Ballester M, Guillén-Paredes MP, Cases-Baldó MJ, García-García ML, Aguayo-Albasini JL. Gastrointestinal bleeding and bowel obstruction as a presentation of Bouveret syndrome. Cir Cir. 2011 Nov-Dec;79(6):557-9.
• Crespo Pérez L, Angueira Lapeña T, Defarges Pons V, Foruny Olcina JR, Cano Ruiz A, Benita León V, Gónzalez Martín JA, Boixeda de Miquel D, Milicua Salamero JM. A rare cause of gastric outlet obstruction: Bouveret’s syndrome. Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;31(10):646-51.
• Pickhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. CT, MR cholangio-pancreatography, and endoscopy findings in Bouveret’s syndrome. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1033-1035.
• O’Neill C, Colquhoun P, Schlachta CM, Etemad-Rezai R, Jayaraman S. Gastric outlet obstruction secondary to biliary calculi: 2 cases of Bouveret syndrome. Can J Surg. Feb 2009; 52(1): E16–E18.

Cortesia:

Dr. Márcio Luis Duarte