HISTÓRIA CLÍNICA

Homem de 39 anos com queixa de dor na região plantar de ambos os pés há três meses. Relata prática de corrida diária, por dois anos, com distância aproximada de 7 a 10 quilômetros, sem uso de tênis específico para atividade. Refere dor à palpação na região da cabeça do primeiro metatarso em ambos os pés. Nega cirurgias ou doenças prévias, além da prática de outras atividades esportivas. Solicitada ressonância magnética (RM) para melhor estudo do caso.

ACHADOS:

Figura 1: RM no corte sagital do pé direito na sequência T2 FAT SAT evidenciando fratura do sesamoide medial associado a edema leve (seta branca).

Figura 2: RM no corte sagital do pé esquerdo na sequência T2 FAT SAT evidenciando fratura do sesamoide medial associado a edema leve (seta branca).

 

INTRODUÇÃO

• Ossos sesamoides são estruturas ossificadas inseridas parcial ou totalmente em um tendão correspondente, que variam consideravelmente de forma e tamanho¹. Anatomicamente, constituem o mecanismo de deslizamento, reduzindo o atrito e protegendo o tendão¹.
• Os ossos sesamoides medial e lateral do hálux estão inseridos nos tendões medial e lateral do músculo flexor curto do hálux, respectivamente, ao nível da cabeça do primeiro metatarso e seu tamanho e forma podem variar consideravelmente¹.
  • O propósito destes ossos sesamoides é a vantagem mecânica durante a flexão do hálux, reduzindo o atrito entre tendão e o metatarso, reforçando os tecidos moles adjacentes¹.
• O complexo sesamoide é composto por sete músculos, oito ligamentos e dois ossos sesamoides, transmitindo mais de 50% do peso corporal durante o exercício^1,2.

 

PATOLOGIA

• Em geral, as possíveis lesões que atingem o complexo sesamoide incluem processos traumáticos, degenerativos, inflamatórios, infecciosos e isquêmicos^1,3.
  • Entretanto, especificamente relacionado aos ossos sesamoides do hálux, a maioria das condições dolorosas envolve trauma agudo ou estresse crônico¹.

EPIDEMIOLOGIA

• Fraturas do sesamoide medial são raras e, muitas vezes, subdiagnosticadas, pois são tratadas como lesão de tecido mole⁴.
• Já as fraturas bilaterais são extremamente raras⁵, e o mecanismo mais comum envolve hiperextensão do primeiro dedo, resultante de trauma direto ou de lesão por esmagamento⁵.
• Estresse crônico também pode causar dor na região correspondente ao sesamoide do hálux, sendo mais comum quando associado à condromalácia, osteocondrite, osteonecrose e fraturas por estresse¹.

 

 

ETIOLOGIA

• De acordo com o tipo de esporte praticado são relacionadas duas etiologias para as lesões dos sesamoides⁶.
  • Em esportes como futebol, futebol americano e artes marciais, por exemplo, a fratura é decorrente de trauma direto, que leva à hiperextensão do dedo e produz sintomas agudos⁶.
  • Nos esportes de resistência, como corrida ou dança, as fraturas são decorrentes do estresse crônico e desenvolvem sintomas incidiosos^3,6,7.
    • Aproximadamente 1% de todas as lesões de corredores envolvem os sesamoides⁸.

SINTOMATOLOGIA

• O diagnóstico da fratura por estresse do osso sesamoide é inicialmente suspeitado pelos sintomas clínicos⁴.

 

RADIOGRAFIA

• A radiografia simples é frequentemente normal⁷.
• Do ponto de vista radiológico, distinguir um sesamoide bipartido de uma fratura verdadeira pode ser desafiador e diversas sugestões já foram feitas para tornar o diagnóstico mais eficiente¹.
• Primeiramente, se observa que o sesamoide medial com fratura é ligeiramente maior que o sesamoide lateral, enquanto o sesamoide bipartido é muito maior¹.
  • Além disso, a fratura tende a apresentar-se como uma linha fina, radiolúcida e não corticosa, separando o osso em dois componentes que geralmente se encaixam bem, enquanto o sesamoide bipartido apresenta dois fragmentos corticosos que não se encaixam¹.

CINTILOGRAFIA ÓSSEA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

• Em alguns casos, a cintilografia óssea e a RM podem melhorar a precisão diagnóstica¹.
  • A cintilografia com MDP-99mTc é normal nos casos de sesamoide bipartido enquanto uma fratura deverá mostrar aumento de absorção do contraste^1,9.
  • A RM pode evidenciar edema de medula óssea nos casos de fratura recente¹.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• A tomografia computadorizada (TC) nos planos axial e sagital é considerada o método de imagem mais confiável para diagnosticar a fratura por estresse do osso sesamoide em casos de dor na região de um osso sesamoide fragmentado⁹.
• A característica mais específica da fratura por estresse é uma linha de fratura cortical separando os fragmentos⁹.

 

TRATAMENTO

• O tratamento das fraturas agudas geralmente se faz com imobilização do dedo com tala durante seis semanas, seguido do uso de bota ortopédica por quatro a seis semanas adicionais⁵.
• Redução aberta e fixação interna da fratura aguda são controversas e indicadas para casos de fraturas amplamente deslocadas⁵.
• Fraturas antigas não apresentam bom prognóstico mesmo com imobilização prolongada – sendo assim, exigem tratamento adicional que consiste em excisão total do sesamoide com reconstrução cirúrgica do tendão do flexor curto do hálux^6,10,11.

 

REFERÊNCIAS

1. Mellado JM, Ramos A, Salvadó E, Camins A, Danús M, Saurí A. Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis. Eur Radiol. 2003 Dec;13 Suppl 6:L164-77.
2. Blundell CM, Nicholson P, Blackney MW. Percutaneous screw fixation for fractures of the sesamoid bones of the hallux. J Bone Joint Surg Br. 2002 Nov;84(8):1138-41.
3. Lee DK, Mulder GD, Schwartz AK. Hallux, sesamoid, and first metatarsal injuries. Clin Podiatr Med Surg. 2011 Jan;28(1):43-56.
4. Daddimani RM, Madhavamurthy SK, Jeevannavar SS, Shettar CM. Fracture of the medial tibial sesamoid bone of the foot-case report. J Clin Diagn Res. 2015 Apr;9(4):RD03-4.
5. Cohen BE. Hallux sesamoid disorders. Foot Ankle Clin. 2009 Mar;14(1):91-104.
6. Pagenstert GI, Valderrabano V, Hintermann B. Medial sesamoid nonunion combined with hallux valgus in athletes: a report of two cases. Foot Ankle Int. 2006 Feb;27(2):135-40.
7. Singh R, Slater N. Hallucal sesamoid bone stress fracture; 21st century “club foot”. Emerg Med J. 2001 Jul;18(4):318.
8. Wall J, Feller JF. Imaging of stress fractures in runners. Clin Sports Med. 2006 Oct;25(4):781-802.
9. Biedert R, Hintermann B. Stress Fractures of the Medial Great Toe Sesamoids in Athletes. Foot Ankle Int. 2003 Feb;24(2):137-41.
10. Bichara DA, Henn RF 3rd, Theodore GH. Sesamoidectomy for hallux sesamoid fractures. Foot Ankle Int. 2012 Sep;33(9):704-6.
11. Welck MJ, Hayes T, Pastides P, Khan W, Rudge B. Stress fractures of the foot and ankle. Injury. 2017 Aug;48(8):1722-1726.